방실차단

방실 차단(heart block, AV block)이란 무엇인가?   심장의 윗부분인 심방과 아랫부분인 심실 사이에 전기적 교류가 늦어지거나 완전히 없는 경우를 이야기 한다. 방실 결절(atrioventricular node, AV node)에 이상이 발생된 경우가 대부분이다. 즉 동방결절(sinoatrial node, sinus node, SA node)에서 발생된 전기적 신호가 방실결절의 이상으로 인해 전달이 늦거나 되지 않는 경우이다. 심한 정도에 따라 4가지 유형으로 이야기한다. 1도 방실 차단(1st degree AV block): 방실결절에서 전기적 신호의 전달만 늦은 상태이다. 증상도 거의 없고 대부분 문제를 일으키지 않는다. 훈련을 많이한 운동선수에서 종종 볼 수 있다. ◐ 큰 그림 보기 ◑ 2도 방실 차단(2nd degree AV block) 제1형: 전기적 자극의 전달이 계속해서 늦어지다가 방실결절이 지치면 완전히 전달을 한번 못시키는 형태의 방실 차단이다. 대부분은 증상이 없고 제2형 보다는 좋은 것으로 알려져 있으나 가끔 어지러움이나 다른 증상들이 나타나는 경우가 있다. ◐ 큰 그림 보기 ◑ 2도 방실 차단(2nd degree AV block) 제2형: 동방결절에서의 전기적 자극이 규칙적으로 전달이 되지 않는 경우이다. 1형보다 흔하지 않지만 증상을 동반하는 경우가 많다. ◐ 큰 그림 보기 ◑ 3도 방실차단(3rd degree AV block): 동방결절에서 발생된 전기적 자극이 심실로 완전히 전달되지 않는 경우이다. 심실에서는 자구책으로 심실에서 전기적 자극을 만들어 심장기능을 유지하려고 하나 그 맥은 상당히 느리다. 실신, 경련등과 같은 심한 증상이 많은 내과적 응급에 속한다. ◐ 큰 그림 보기 ◑   방실 차단을 유발하는 상황들은 무엇인가? 심근 허혈 심근 경색 전해질 이상: 고칼륨혈증, 저칼륨혈증 방실결절 자체의 병이나 퇴행성 변화에 의한 기능부전 항부정맥 약제 심근염 류마치스열 심장 수술을 한 경우 선천적 ◐ 큰 그림 보기 ◑   방실 차단의 증상들은 어떤가? 1도 방실 차단: 일반적으로 증상이 없다 2도 방실 차단 제1형: 맥이 한번씩 빠지는 느낌외에는 특별한 증상을 잘 호소하지 않는다. 2도 방실 차단 제2형: 어지러움, 의식소실등을 호소할 수 있고 의식혼탁, 피로감등으로 나타날 수 있다. 이런 경우는 치료가 필요하다. 3도 방실차단: 어지러움, 의식소실등으로 나타나고 심장마비가 될 수 있다. ◐ 큰 그림 보기 ◑   방실 차단은 어떻게 진단하는가?   환자의 증상과 방실차단과 연관이 있는지를 확인하기 위해서는 심전도가 진단에 필수적이다. 그 외 혈액검사를 통해 전해질 이상이나 심근경색일 때 증가되는 심근효소를 측정해 볼 수 있다. 심전도 24시간 심전도 심초음파 전기생리적 검사   방실 차단의 치료와 향후 경과는? 1도 방실 차단: 일반적으로 별다른 치료를 필요로 하지 않는다.      ◐ 큰 그림 보기 ◑ 2도 방실 차단 제1형: 유발하는 심장 질환이 있나 살펴보고 치료는 그것에 초점을 맞추어 진행된다. 맥이 많이 느린 경우는 약물(예, 아트로핀등)을 사용해 볼 수 있으나 일반적으로 더 심한 방실차단으로 진행하지 않으면 인공심박동기 치료는 필요치 않다. 2도 방실 차단 제2형: 약물치료나 인공심박동기를 시술할 수 있다. 3도 방실차단으로 진행될 가능성이 많기 때문에 주의깊은 관찰이 필요하고 방실차단에 의한 서맥이 증상과 연관이 있을 경우 영구적 인공심박동기(permanent artificial pacemaker)가 필요하다. 3도 방실차단: 증상이 있는 경우 내과적 응급상황이다. 영구 인공심박동기는 기계를 준비해야하는 시간등이 필요하므로 응급상황에서는 바로 시술할 수가 없다. 따라서 사타구니나 쇄골밑의 정맥을 통해 일시적 인공심박동기(temporary artificial pacemaker)를 넣어 환자를 안정시킨 후 영구 인공심박동기를 삽입한다. 영구·심박동기를 시술한 후 안정된 삶을 영위할 수 있다. 1) 정의   3도 방실차단(third-degree AV block, complete AV block)은 방실결절, HIS 속, 좌우각을 통한 전기적 충격의 전도가 완전히 차단되어 생기며 심방과 심실의 박동은 완전히 독립적으로 나타난다.   2) 진단적 특성   (1) 심박동수: 심장 박동수는 기존의  동성 리듬 혹은 심방, 방실 결절 리듬의 박동수와 같다. 심실 박동수는 전형적으로 1분에 40-60회 정도이나 30-40회 이하일 수도 있다. 심실 박동수는 일반적으로 심방박동수보다 적다. (2) 리듬: 심방리듬은 기존의 동성 리듬 혹은 심방, 방실 결절 리듬에 따라 규칙적일 수도, 또는 불규칙적일 수도 있다. 그러나 심실 리듬은 일정한 것이 특징이다. 심방과 심실 리듬은 각각 서로에 대하여 독립저으로 일어난다. (심방 심실 해리, AV dissociation). (3) Pacemaker 부위: P파가 존재하면 이는 동방결절에서 발생하였거나 심방이나 방실결절의 이소성 혹은 보충 pacemaker에서 시작된 것이다. QRS군의 pacemaker 부위는 방실결절의 보충 pacemaker혹은 좌우각, Purkinje 섬유 등과 같이 방실차단의 아래 부위에서 기원한 것이다. 일반적으로 3도 방실 차단이 방실결절 부위에서 발생하면 보충 pacemaker는 결절 아래 부위인 His 속에서 발생한다. 한편 3도 방실 차단이 His속, 좌우각 부위에서 발생하면 보충 pacemaker 은 방실차단의 원위부인 심실에서 발생한다. 보충 pacemaker가 방실접합부에서 발생되면 (예: 방실결절 보충리듬) 심박동수는 분당 30-40회 정도이고, 심실에서 발생되면(예: 좌우각, Purkinje 조직, 심실근-심실보충리듬)심박동수는 분당 30-40회 혹은 그 이하가 된다. (4) P파 : P파 혹은 심방조동, 심방세동이 존재할 수 있다. 이 경우 QRS군과는 전혀 관계없이 일어나고 박동수는 다르게 나타난다. (심방심실해리) (5) PR간격: P파와 QRS군이 독립적으로 일어나므로 PR간격은 매우 다양하다. (6) RR 그리고 PP간격: RR간격은 보통 규칙적으로 PP간격과는 독립적이다. (7) QRS군: QRS군은 전형적으로 0.12초를 초과한다. 보충 Pacemaker 부위가 심실 또는 방실접합부이거나 또는 심실 내 전도장애(각차단과 같은)가 있으면 QRS군의 모양은 심하게 변화된다.  그러나 보충 pacemaker 부위가 방실접합부의 좌우각 상부에서 발생하거나 각차단이 없으면 QRS군은 정상적인 모양(0.10초 이하)일 수 있다.   3)부정맥의 원인   3도 방실차단은 심방에서 심실로의 전기적 충격의 전도가 방실결절, His 속, 좌우각 부위에서 완전히 차단된 것이다. 이러한 차단은 일시적이며, 가역적으로 일어날 수도 있고 또는 영구적일 수도 있다. 일시적, 가역적 3도 방실차단(transient and reversible third-degree AV block)에서는 보통 QRS 군은 대체로 정상이고 심박동수는 40-60회 정도이다. (예: 방실결절 보충리듬, juntional escape rhythm). 이 리듬은 종종 방실결절을 통한 전기적 충격의 전도가 완전히 차단되어 나타난다. 원인으로는 급성 하방 심근경색으로 인한 방실결절의 허혈, 미주신경의 활동의 증가, 급성심근염, digitalis 또는 propranolol 독성, 전해질 불균형 등이 있다. 영구적 혹은 만성적인 3도 방실 차단에서는 보통  QRS군이 넓고, 심박동수는 30-40회 이하이다. (심실보충리듬) 이 리듬은 전기적 충격의 전도가 좌우각을 통과하는 과정에서 완전히 차단되어 나타난다. 급성 전중격 심근경색증, 노인에게서 보이는 좌우각의 만성 퇴행성 변화 등으로 인해 일어날 수 있다. 영구적 3도 방실 차단은 일반적으로 미주 신경 활동 증가나 약물 독성으로는 발생하지 않는다.   4) 임상적 의의   3도 방실차단의 증상, 징후는 동성 서맥이 증상을 동반할 때의 것과 같다. 그러나 3도 방실차단에서 QRS군이 넓고 비정상적인 모양일 경우 심각한 상태를 유발할 수도 있다. 방실접합부 혹은 심실의 보충 pacemaker가 3도 방실차단의 갑작스런 출현 후에 이를 이어받지 않으면 심실수축부전으로 진전된다. 그 결과 실신을 유발하고 의식의 소실, 발작, 무호흡(Adam-Strokes Syndrome)등을 일으킨다. 이때 보충 pacemaker의 활동이 없거나 즉시 치료를 받지 못한다면 사망에 이를 수 있다. 경피적 인공 심박동기는 원인에 상관 없이 다음의 경우에 즉시 삽입되어야 한다. 즉 3도 방실차단에서 QRS군이 넓고 증상이 있을 경우, 급성 전중격 심근경색증이면서 넓은 QRS군의 증상이 없는 3도 방실차단 등의 경우이다. 좁은 QRS군을 가진 3도 방실차단은 발생원인이 급성 하방심근경색일 경우에는 종종 atropine에 반응을 보인다.   치료:atropine 0.5∼2.0 mg, dopamine 5∼20 μg/kg/분, epinephrine 2∼20 μg/분, isoproterenol 2∼10 μg/min 정주로 치료해 볼 수 있다. 약물적 요법에 반응이 없거나 기저 원인이 재발할 가능성이 있거나 가역적인 원인을 쉽게 찾아 볼 수 없을 경우에는 심박 조율기가 필요하다.