요추천자와 합병증

요추천자(Lumbar Puncture)

적응증
1. 염증성, 패혈증성 및 감염후의 중추신경질환의 진단을 위한 척수액 검사

2. 진단약제 및 치료제 투여

3. 복강내 출혈의 진단

4. 복강내 장관의 천공여부 진단

5. 어떤 종류의 복막염이나 췌장염의 치료

금기
1. 두개내압 상승이 의심되는 경우

2. 신경학적 국소 증상

3. 천자경로의 감염증(피부감염과 골수염)

4. 출혈성 질환 또는 항응고치료중의 환자

체위

1. 옆으로 누운 자세      - 옆으로 눕히고 침상가장자리에 오게한다      - 무릎, 허리, 등, 목을 가능한 굽혀 새우등을 만든다      - 어깨와 골반을 침상면에 수직으로 만든다      - 머리밑에 벼개를 두고, 필요하면 장골능선과 늑골하연이 닿을 정도로하여 척추가 침상과 평행이 되도록 한다

2. 앉은 자세      - 침대끝에 앉히고 침상옆 스탠드위에 큰 벼개를 두개 겹친위에 기대어 엎드리게 한다

방법

1. 천자부위를 소독하고 방포를 덮는다
     - 정중선
     - L4-L5 또는 L5-S1(장골능선은 L4의 극돌기 높이에 있다)

2. 국소마취약을 침윤
     - 25G 주사침으로 피하에 팽진을 만든다
     - 22G 주사침으로 선택된 두개의 극돌기의 중간에서 극간부위를 침윤

3. 피하조직에 척추천자침을 찔러넣는다




4. 지주막하강에 침을 진행시킨다
     - 20G 침의 절단끝면을 척추의 축에 평행으로 향하도록 찔러넣는다
     - 관절염이나 비만환자에서는 18G 침을 사용. 침이 굵으면 목표가 더욱 쉽게 느껴진다
     - 침의 방향을 머리쪽으로 10도로 한다
     - 침이 황색인대를 통해 지나갈 때 느끼는 '맞았다' 또는 '퍽' 하는 느낌이 들때까지 천천히 밀어 넣는다
     - 이 위치에서 또는 '맞았다'는 느낌이 없을 때는 성인에서는 보통 4 cm
     - 스타일렛을 빼고 2 mm 정도 간격으로 침을 전진시켜 척추수액이 흘러나오는지를 확인
     - 두번째 '맞았다'는 느낌은 침이 경막을 뚫고 지나갈 때 느껴진다
     - 척추골 저항이 느껴지면 침을 피하층까지 되물렸다가 각도를 달리하여 다시 찔러넣는다



5. 환자가 옆으로 누웠을 때는 하지와 목을 바로 펴게한다

6. 초기 척수내압을 측정
     - 압봉과 3방향 돌림마개를 접속
     - 앉은자세에서는 큰 구멍을 0점으로 사용
     - 정상범위는 70-180 mm



7. 뇌척수액 채취
     - 적응에 따라 따로 검체를 채취
     - 세포수와 분획
     - 단백, 당분과 혈청학적 검사
     - 그람염색, 균배양, 감수성 검사
     - 특수검사



8. 마지막 압력을 측정

9. 침을 빼고 거즈를 댄다

10. 환자에게 12-24시간 동안 누워있도록 지시


합병증

1. 천막절흔성(transtentorial) 또는 편도성 hernia

a. 원인 : 신경조직이 완전 또는 부분적으로 내강을 채우고 있던 곳보다 아래쪽에서 뇌척수액을 제거하면 압력차가 생기므로
b. 예방 : 유두부종(papilledema)이 있을 때나 신경국소 증상이 증명될 때까지 천자를 보류

2. 대칭부전마비(paraparesis)의 악화

a. 원인 : 척추내강의 완전차단 부분 이하의 뇌척수액을 제거했을 때
b. 예방 : 척수내의 큰 손상이 예상되는 환자에게 척수조영술을 시행할 때는 소량의 뇌척수액을 제거

3. 척추내류표피낭포(epidermoid cyst)

a. 원인 : 살아있는 상피세포가 척추관속에 들어갔을 때
b. 예방 : 스타일렛을 끼운 상태에서 척추 천자침을 찔러 넣는다

4. 수막염 또는 경막외(epidural), 경막하(subdural) 농양

a. 원인 : 오염된 침이나 불충분한 피부소독, 또는 국소감염증이 있는 부위에서의 천자
b. 예방 : 엄밀한 무균조작을 하고 국소염증이 있는 곳은 천자를 피한다

5. 경막하 혈종

a. 원인 : 노인에게 대량으로 뇌척수액을 빼내면 관통된 정맥이 찢어지거나 벗겨져서 발생
b. 예방
     - 노인에서는 서서히 소량의 뇌척수액을 채취
     - 노인은 천자후 24시간 동안 침상에서 안정을 취한다

6. 척추경막외 또는 혈성천자액

a. 원인 : 전방 또는 측방의 경막외강 정맥총의 열상
b. 예방 : 심하게 한쪽으로 치우치거나 너무 깊이 찔러넣지 말 것

7. 수핵(nucleus pulposus) 파열을 일으키는 섬유륜의 열상

a. 원인 : 천자침을 너무 깊이 찔러넣어서
b. 예방 : 최초의 '맞았다'는 느낌 또는 4 cm 깊이에서 스타일렛을 제거할 때는 반드시 침의 깊이를 확인

8. 일과성 제6뇌신경 마비

a. 원인 : 대량으로 뇌척수액을 제거하면 제6뇌신경이 견인
b. 예방 : 검사에 필요한 분량만큼의 수액만 채취

9. 일과성 두통

a. 원인
     - 뇌척수액이 계속 흘러나와 동통에 과민한 기저부경막이 견인
     - 전체 환자의 15-30%에서 발생하고 젊은 남성환자에 더 많다
     - 1-10일 동안 지속되고 장소는 보통 후두부 아래쪽
b. 예방
     - 검사에 필요한 만큼의 최소량만 채취
     - 천자후에는 수분섭취를 증가
     - 12-24시간의 절대안정을 하도록 강제로 한다
     - 가는 척추천자침을 사용 : 뇌척수액이 누출되는 것을 훨씬 줄일 수 있다

10. 일과성 요통

a. 원인 : 국소마취제 없이 몇번씩 천자를 하면 근육경축을 일으킨다
b. 예방
     - 충분한 국소마취제의 침윤
     - 손상없이 한번에 성공하도록 한다

11. 일과성 척수근성 동통(radicular pain)

a. 원인 : 척추천자침으로 신경근을 다치거나 찔려서
b. 예방
     - 척추축에 나란히 침의 절단입구를 향하게 해서 척추천자침을 찔러넣는다
     - 혹시 척수근성 동통이 느껴지면 다시 찔러넣기 전에 침을 약간 당겨 되돌린다